贴心堂中医馆 湖南维肤膏
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身体不适，就找 贴心医生看病
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姓名
性别
男
女
年龄
身高 体重
您哪不舒服？什么病？什么原因引起的？多久了？哪里治疗过？用过什么药？药名是？
寒热汗液等
发热
午后潮热
畏寒
发热重畏寒轻
发热轻畏寒重
时热时冷
白天易出汗
睡觉出汗
手脚汗多
手脚心发热
冬天手冰凉
冬天脚冰凉
常年怕冷怕吹冷空调
脸色红润
脸色苍白
脸色腊黄
嘴唇红润
嘴唇暗红
嘴唇色淡
口腔情况
口臭
起床后口苦
起床后口干
口麻木
口腔溃疡
喝酒
嗜酒
抽烟
嗜烟
吃槟榔
嗜槟榔
牙痛
咽喉肿痛
扁桃体炎
扁桃体肥大
咽喉炎
支气管炎
舌象（拍照不开美颜）
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鼻腔情况
打喷嚏
清鼻涕
浓鼻涕
经常流鼻涕
鼻塞
打呼噜
睡觉张口呼吸
慢性鼻炎鼻窦炎
咳嗽情况
干咳无痰
白色泡沫痰
黄色痰
绿色痰
稀痰
浓痰
痰中有血丝
咳血
易咳出痰
难咳出痰
白天咳得多
晚上咳得多
咳嗽呕吐
咳嗽胸痛
出气不赢（胸闷气短）
每天有几声轻微咳嗽
睡眠头痛等情况
神疲乏力
晕晕沉沉
记忆力减退
注意力不能集中
头胀痛
头痛欲裂
跳动性头痛
前额头痛
头顶痛
右侧头痛
左侧头痛
头痛伴呕吐
头晕
头晕目眩
眼睛模糊
眼睛胀痛
起床后有眼屎
蹲下站起时头晕
晕倒后暂时性失去知觉
耳鸣
耳后痛
入睡困难
深睡眠
浅睡眠
易惊醒
醒1次
醒2次
醒3次以上
梦多
梦记得
忘记梦
讲梦话
心悸
心慌
害怕
抑郁
脾气火爆
夜尿1次以上
胃肠道
胃口好
胃口差
偏食
厌食
喜油腻辛辣
恶心
呕吐
胃胀
返酸
胃痛（肚脐眼之上）
胃烧灼感
胃隐痛
胃怕食生冷
胃怕食辛辣
肚子胀(肚脐眼及以下)
肚子痛
肚痛喜温喜按
肚痛喜温喜按
右下腹痛
大便肛门情况
大便1次/天
大便2次/天
大便3次以上/天
大便2天/1次
大便3天以上/1次
便稀不成形
便成形如香蕉
便硬便秘
便溏粘马桶
便黑如油漆
便有鲜红血
有痔疮
肛门瘙痒
肛门疼痛
肛门坠胀痛
脱肛
小便情况
尿频
尿急
尿痛
尿血
尿不尽
尿无力
使劲挤较久才能尿
憋不住尿
咳嗽漏尿
跑步跳动漏尿
尿道内灼热
尿道口红肿瘙痒
尿道口有浓稠液体
女性情况
月经按时来
月经提前5天以上
月经推迟5天以上
经期1-2天
经期3-4天
经期5-7天
经期7天以上
量多
量少
量正常
有血块
无血块
暗色黑色
鲜红色
肚子痛
肚子剧痛
疼痛不能按
热敷后缓解
按压后缓解
服止痛药缓解
腰酸胀痛
乳房胀痛
来月经时脾气大
来月经时抑郁
头痛
头晕
全身无力
已婚
正在备孕
哺乳期
已育小孩
未婚
避孕套避孕
药物避孕
是否怀孕流产
不孕不育
阴道干燥
白带无
白带如鸡蛋清无色无味
外阴瘙痒
白带黄色
白带绿色
白带如豆腐渣
白带有异味
男性情况
阳痿
早泄
不硬软绵绵
进入后不久就变软
不孕不育
精子质量差
精子数量少/无
性欲强
性欲正常
性欲弱
性生活每周0次
性生活每周1-2次
性生活每周3-4次
性生活每周5次以上
遗精每周3次以上
晨搏每周无
晨搏每周1-3次
晨搏每周3次以上
性生活后腰酸背痛
性生活阴部疼痛
阴囊及周边潮湿
前列腺炎
前列腺肥大
阴部瘙痒
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肾炎
肾结石
甲亢
高尿酸
痛风
腰椎间盘突出
颈椎病
肩周炎
是否有重大疾病诊治？遗传病？药物食物过敏？肝肾功能正常？
医院检查结果：如血常规检测、肝功能检查、X片、CT等的结果。
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